Πέμπτη, 29 Αυγούστου 2013

Πόνος και σκλήρυνση κατά πλάκας

Ενώ η ΣΚΠ θεωρείται μία νόσος που δεν σχετίζεται άμεσα με τον πόνο, παρ΄ αυτά το 50% των ασθενών ταλαιπωρείται από επώδυνα σύνδρομα. Μάλλον είναι το αποτέλεσμα αυτών που καλούνται "βραχέα κυκλώματα" στις οδούς που διακινούν τις αισθητικές διεγέρσεις μεταξύ του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού.
Η νευραλγία του τριδύμου είναι ένας έντονος και βασανιστικός πόνος στο πρόσωπο, στην κατανομή των κλάδων του νεύρου, που πολύ συχνά παρουσιάζεται στους σκληρυντικούς ασθενείς. Η θεραπεία με την καρβαμαζεπίνη (Tegretol) δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα. Για να αποφευχθούν ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου η θεραπεία ξεκινάει με χαμηλές δόσεις και σταδιακή αύξηση μέχρι να επιτύχουμε ικανοποιητικά αποτελέσματα. Δεν πρέπει να αμελείται η παρακολούθηση των λευκών αιμοσφαιρίων του αίματος και η ηπατική λειτουργία. Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η φαινυτοΐνη (Epanutin) με παρόμοια της καρβαμαζεπίνης δράση αλλά όχι τόσο ικανοποιητικά αποτελέσματα, η γκαμπαπεντίνη (Neurontin) που δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες πέραν της καταστολής στην αρχή της θεραπείας, η αμιτρυπτιλίνη (Saroten) τρικυκλικό αντικαταθληπτικό συνήθως σε συνδιασμό με την καρβαμαζεπίνη και η μπακλοφένη (Lioresal) που χορηγείται συνήθως για την σπαστικότητα. Εάν αποτύχουν οι φαρμακευτικές προσεγγίσεις επιχειρείται νευροχειρουργική αντιμετώπιση που μπορεί να περιορίσει τον πόνο και να αφήσει λιγότερο ενοχλητικές δυσαισθησίες.
Ο κυρίαρχος τύπος πόνου στην ΣΚΠ είναι ο καυστικός-διαξιφιστικός πόνος που συνήθως παρουσιάζεται στα άκρα αλλά όχι σπάνια και στον κορμό και χαρακτηρίζεατι σαν δυσαισθησίες. Η ίδια φαρμακευτική αγωγή ακολουθείται όπως και στην τριδυμαλγία αλλά με όχι τόσο καλά αποτελέσματα. Μερικές φορές χρησιμοποιείται ηλεκτρική διέγερση τοπικά στην περιοχή που παρουσιάζεται ο πόνος για την ανακούφισή του αλλά συχνά προκαλείται το αντίθετο αποτέλεσμα με επίταση του πόνου και γι΄ αυτό δεν συνιστάται.
Φάρμακα ηρεμιστικά ή αντικαταθλιπτικά αρκετές φορές βοηθούν αλλάζοντας την "μετάφραση" του μυνήματος που σχετίζεται με τον πόνο και με προσεχτική επιλογή του φαρμάκου και της δόσης ο ασθενής μπορεί να ανακουφισθεί. Άλλες μέθοδοι όπως biofeedback, βελονισμός και ομοιοπαθητική μπορούν να βοηθήσουν σε μερικές περιπτώσεις.
Ο πόνος είναι ένα σύμπτωμα που όσο παραμένει τόσο γίνεται εντονότερο. Κοινά αναλγητικά όπως ασπιρίνη, κωδεΐνη και ναρκωτικά αναλγητικά δεν έχουν αποτέλεσμα γιατί η πηγή του πόνου δεν είναι αυτή που παρατηρείται στο τραύμα. Τα αναλγητικά αυτά όχι μόνο πρέπει να αποφεύγονται λόγω της μη αποτελεσματικότητας αλλά και λόγω της εξάρτησης που παρουσιάζεται.
Η οσφυαλγία είναι από τα συνηθέστερα συμπτώματα που αντιμετωπίζονται από τους νευρολόγους και αρκετά συχνό και στους σκληρυντικούς ασθενείς. Η νόσος αυτή καθ΄αυτή δεν ευθύνεται άμεσα για τον πόνο όσο έμμεσα λόγω μη καλής στάσης και βάδισης. Τότε ο μεσοσπονδύλιος δίσκος μπορεί να προβάλλει και να πιέζει κάποιες ρίζες με αποτέλεσμα πόνο στην κατανομή των ριζών. Οπωσδήποτε πρέπει να αποφεύγονται τα βάρη, η απότομη στροφή του κορμού καθώς και το σκύψιμο. Με τις κινήσεις ερεθίζονται τα νωτιαία νεύρα και οι μυς στην σύστοιχη πλευρά παρουσιάζουν σπασμό. Σε έντονη και παρατεταμένη διέγερση του νεύρου ο πόνος εκτείνεται και πέραν της οσφύος προς το κάτω άκρο.
Βοηθητικά δρα στην οξεία φάση η ακινησία ενώ μετά την εξάλειψη του πόνου βοηθεί η κινησιοθεραπεία για την διόρθωση τυχόν προβλημάτων στην στάση και βάδιση, καθώς και για τη μείωση της σπαστικότητας. Τοπική αντιμετώπιση με αλοιφές αντιφλεγμονώδεις και μυοχαλαρωτικές καθώς και με υπερήχους συνήθως είναι αρκετά βοηθητικά. Αντιφλεγμονώδη φάρμακα υπάρχουν αρκετά π.χ. Voltaren, Brufen, Mesulid κ.λπ. πάντα μετά φαγητού ή με γαστροπροφύλαξη σε περίπτωση ιστορικού γαστρικού έλκους. Μυοχαλαρωτικά σκευάσματα επίσης υπάρχουν αρκετά π.χ. Muscoril, Sirdalud, Lioresal όπου προσοχή πρέπει να δωθεί στην δόση και στην σταδιακή αύξηση ώστε να μην παρατηρηθεί υπερβολικό αίσθημα καταβολής λόγω της μυοχάλασης.
Χειρισμοί στην περιοχή του νωτιαίου μυελού με απότομες στροφές, πιέσεις ή υπερεκτάσεις για να επανέλθει ο μεσοσπονδύλιος δίσκος στην θέση του πρέπει να αποφεύγονται γιατί συνήθως επιφέρουν τα αντίθετα αποτελέσματα και αρκετές φορές επιδεινώνουν την νευρολογική εικόνα του ασθενή. Ιδιαίτερα αυτοί οι χειρισμοί πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που παρουσιάζουν βαρεία οστεοπόρωση λόγω της μακροχρόνιας χρήσης κορτιζόνης.
Είναι πολύ σημαντικό να διευκρινιστεί η αιτία του πόνου. Σ΄ αυτήν την προσπάθεια πάντοτε χρειάζονται νευροακτινολογικές εξετάσεις και μόνο αν κριθεί άκρως απαραίτητο θα οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο.
Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση του πόνου
Ένα σύστημα ελέγχου του πόνου
Ο βαθμός αντίδρασης του κάθε ατόμου στον πόνο ποικίλλει σε πολύ μεγάλο βαθμό. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο μέρος στην ικανότητα του ίδιου του νευρικού συστήματος να ελέγχει την είσοδο των επώδυνων ερεθισμάτων μέσω ενός συστήματος αναλγησίας. Το σύστημα αυτό αποτελείται από τρία κύρια τμήματα
  1. την περί τον υδραγωγό του Sylvius φαιά ουσία στον μέσο εγκέφαλο του εγκεφαλικού στελέχους
  2. τους πυρήνες της ραφής στο κατώτερο τμήμα της γέφυρας και στο ανώτερο του προμήκη του εγκεφαλικού στελέχους απ΄ όπου οι ώσεις μεταδίδονται προς τις πλαγιοοπίσθιες δέσμες του νωτιαίου μυελού
  3. Περιοχή των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού.
Έτσι με την άμεση ή έμμεση ηλεκτρική διέγερση των περιοχών αυτών μπορεί να κατασταλεί ο πόνος. Η καταστολή αυτή πραγματοποιείται μέσω νευροδιαβιβαστικών ουσιών όπως είναι η σεροτονίνη, οι ενδορφίνες και εγκεφαλίνες. Τα τελευταία χρόνια ανακαλύφθηκε ότι ο εγκέφαλος παράγει ενδογενή οπιούχα. Περίπου δώδεκα οπιούχα έχουν βρεθεί έως τώρα σε διάφορα σημεία του νευρικού συστήματος που αποτελούν προϊόντα διάσπασης τριών μεγάλων προωτεϊνικών μοριών της προπιομελανοκορτίνης, της προεγκεφαλίνης και της προδυνορφίνης. Επιπλέον σε πολλά σημεία του εγκεφάλου αποδείχθηκε η παρουσία υποδοχέων για τα οπιούχα και ιδιαίτερα στις περιοχές του συστήματος αναλγησίας. Τα σημαντικότερα οπιούχα είναι η β-ενδορφίνη, η μετ-εγκεφαλίνη, η λευκίνη-εγκεφαλίνη και η δυνορφίνη. Η β-ενδορφίνη βρίσκεται στον υποθάλαμο και στην υπόφυση ενώ η δυνορφίνη αν και βρίσκεται σε ελάχιστα ποσά στο νευρικό σύστημα ασκεί 200 φορές ισχυρότερη αναλγητική δράση από αυτή που προκαλείται από έγχυση μορφίνης απευθείας μέσα στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου ή στον ιππουριδικό σάκο.
Ο ίδιος ο άνθρωπος μπορεί να κινητοποιήσει την παραγωγή των ενδογενών οπιούχων κάνοντας πράγματα που του προκαλούν ψυχική ευχαρίστηση και "ανάταση". Ο πολεμιστής που αγωνίζεται για την υπεράσπιση της πατρίδας του δεν θα αισθανθεί ακόμη και ισχυρότατους πόνους στην διάρκεια της μάχης, ο αθλητής που αγωνίζεται τον "καλό" αγώνα στην διάρκεια των αγώνων δεν θα νιώσει ακόμη και βαρειά τραύματα, ο μάρτυρας θα υπομείνει και τα σκληρότερα βασανιστήρια, μέσω της παραγωγής των ενδογενών οπιούχων. Όλες αυτές οι αναλγητικές ουσίες είναι που οδηγούν τον άνθρωπο σε ύψιστα ηθικά επιτεύγματα και παρουσιάζουν το μεγαλείο αυτού που αποκαλούμε "ψυχή".
Αναλγησία μέσω απτικών ερεθισμάτων
Ένας σημαντικός σταθμός στις προσπάθειες για τον έλεγχο του πόνου υπήρξε η ανακάλυψη ότι με την διέγερση μακρών αισθητικών νευρικών ινών που προέρχονται από απτικούς υποδοχείς μπορεί να επιτευχθεί καταστολή του πόνου στη δερματική περιοχή των υποδοχέων αλλά και σε άλλες περιοχές πολλά δερμοτόμια μακριά. Αυτή η λειτουργία ίσως οφείλεται σε ένα είδος τοπικής παράπλευρης αναστολής. Έτσι ερμηνεύεται γιατί απλοί χειρισμοί όπως εντριβή γύρω από αλγεινές περιοχές μπορεί να οδηγήσουν σε ανακούφιση του πόνου. Ο μηχανισμός αυτός καθώς και η σύγχρονη ψυχογενή κινητοποίηση των ενδογενών οπιούχων μπορεί να εξηγήσει μερικώς την αποτελεσματικότητα του βελονισμού στην αντιμετώπιση του πόνου.
Θεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου με ηλεκτρικό ερεθισμό
Τα ηλεκτρόδια ερεθισμού τοποθετούνται σε ειδικά σημεία του δέρματος, είτε σε μερικές περιπτώσεις εμφυτεύονται σε σημεία πάνω από τον νωτιαίο μυελό για τον ερεθισμό των νωτιαίων αισθητικών δεσμών. Επίσης σε μερικούς ασθενείς τοποθετούνται στερεοτακτικά ηλεκτρόδια στους πυρήνες του οπτικού θαλάμου, στην περικοιλιακή περιοχή ή κοντά στον υδραγωγό. Στις περιπτώσεις αυτές ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να ελέγχει το βαθμό του ηλεκτρικού ερεθισμού. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα αποτελέσματα υπήρξαν θεαματικά και η αναλγησία διήρκεσε έως και 24 ώρες, βεβαίως με τους κινδύνους μίας χειρουργικής επέμβασης.
Η διακοπή των οδών του πόνου με χειρουργική επέμβαση
Σε περιπτώσεις που ο πόνος γίνεται πραγματικά βασανιστικός όπως σε περιπτώσεις καρκίνου οδηγούμαστε στην χειρουργική διατομή-καταστροφή των οδών του πόνου. Εάν ο πόνος προέρχεται από το κάτω τμήμα του σώματος, η χορδοτομή κατά την άνω θωρακική μοίρα του νωτιαίου μυελού συχνά προκαλεί ανακούφιση από τον πόνο για λίγες εβδομάδες έως λίγους μήνες. Αυτή επιτελείται με σχεδόν πλήρη διατομή του προσθιοπλάγιου τεταρτημορίου της αντίθετης με την πλευρά του πόνου πλευράς του νωτιαίου μυελού, με αποτέλεσμα τη διακοπή της προσθιοπλάγιας αισθητικής οδού.
Δυστυχώς όμως η χορδοτομή δεν είναι πάντοτε αποτελεσματική.
Πρώτον, γιατί πολλές ίνες υπεύθυνες για τον πόνο από τα ανώτερα τμήματα του σώματος δεν χιάζονται προς την αντίθετη πλευρά του νωτιαίου μυελού παρά μόνο μετά την είσοδό τους μέσα στον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα αυτές οι ίνες να μην διατέμνονται με την χορδοτομή.
Δεύτερον, ο πόνος επανέρχεται μετά μερικούς μήνες, πιθανώς κατά ένα μέρος λόγω ενεργοποίησης άλλων οδών και κατά ένα μεγάλο μέρος γιατί ο συνδετικός ιστός που αναπτύσσεται στο σημείο της χορδοτομής διεγείρει τις ίνες που διατηρούνται ακόμη ανέπαφες. Ο καινούργιος αυτός πόνος συχνά είναι περισσότερο ενοχλητικός από τον αρχικό.
Μια άλλη χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του πόνου είναι η καταστροφή των υπεύθυνων πυρήνων του οπτικού θαλάμου. Με αυτό τον τρόπο συχνά επιτυγχάνεται ανακούφιση από τον βραδύ βασανιστικό πόνο ενώ παραμένει ανέπαφη η ικανότητα για την αντίληψη του "ταχύ" πόνου που αποτελεί σημαντικό προστατευτικό μηχανισμό.
 ΕΥΦΡ. ΚΟΥΤΣΟΥΡΑΚΗ


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου